Coinfecciones por virus Zika y virus Chikungunya: una serie de tres casos de un solo centro en Ecuador
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PUBMED.GOB / NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE
Resumen
El virus Zika (ZIKV) y el virus chikungunya (CHIKV) cocirculan en gran parte del hemisferio occidental tropical; sin embargo, se han informado pocos casos de coinfección con estos dos patógenos. A continuación, describimos tres casos de coinfección ZIKV-CHIKV detectados en un solo centro en Ecuador: una paciente que desarrolló síntomas en el día 5 postoperatorio de un procedimiento ortopédico, una mujer que había viajado a Ecuador para un tratamiento de fertilidad y una mujer que ingresó para el síndrome de Guillain-Barré y se detectaron ZIKV y CHIKV en suero y líquido cefalorraquídeo. Todos los casos se diagnosticaron mediante una reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa multiplex en tiempo real, y se detectó viremia por ZIKV hasta 16 días después del inicio de los síntomas.
Introducción
Antes de un brote bien descrito en la isla de Yap, Micronesia, en 2007, el virus Zika (ZIKV) era un flavivirus relativamente desconocido que solo se reconocía como la causa de infecciones humanas esporádicas en África y el sudeste asiático. Desde entonces, el ZIKV se ha propagado a través de islas en el Océano Pacífico y hacia el Hemisferio Occidental, en un patrón similar a la propagación del virus chikungunya (CHIKV) unos años antes. Como resultado, el ZIKV ahora circula junto con el CHIKV y el virus del dengue (DENV) en muchas regiones de las Américas.
Las infecciones sintomáticas por ZIKV a menudo se presentan con una combinación de fiebre, dolor en las articulaciones, mialgia, dolor de cabeza, conjuntivitis y erupción pruriginosa. Durante el brote en curso, el ZIKV también se ha asociado con manifestaciones graves, a saber, microcefalia fetal y síndrome de Guillain-Barré (GBS). El potencial de resultados tan graves demuestra la necesidad de diagnósticos precisos de ZIKV. Sin embargo, el diagnóstico de ZIKV sigue siendo un desafío debido a la considerable superposición en las presentaciones clínicas causadas por ZIKV, CHIKV y DENV, así como los resultados falsos positivos utilizando los ensayos de proteína no estructural 1 anti-DENV IgM y DENV disponibles. Además, la mayoría de las infecciones por ZIKV, hasta el 80% en algunas series, permanecen asintomáticas.
Existen datos limitados con respecto a las coinfecciones por ZIKV, que no se pueden descartar sin pruebas específicas para cada virus, y solo se han caracterizado bien tres casos en la literatura. En este informe, describimos tres coinfecciones ZIKV-CHIKV que fueron diagnosticadas a principios de 2016 en el Hospital Luis Vernaza en Guayaquil, Ecuador. Los casos se detectaron mediante una reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) múltiplex en tiempo real, de reacción única, controlada internamente, para ZIKV, CHIKV y DENV (denominado ensayo IC-ZCD). Estos casos demuestran importantes aspectos clínicos de la coinfección y resaltan la utilidad de un diagnóstico múltiplex para estos virus.
Reportes del caso
Caso 1.
En febrero, un hombre de 43 años fue hospitalizado para reparación quirúrgica de falta de unión de una fractura de fémur que se había producido 6 meses antes. El paciente inició tratamiento antibiótico (vancomicina y ciprofloxacino) tras la cirugía, que se mantuvo hasta el alta. El paciente no recibió ningún hemoderivado durante su cirugía. En el día 5 postoperatorio, desarrolló fiebre, tos y erupción cutánea pruriginosa. Las quejas adicionales incluyeron dolor de garganta y dolor en las articulaciones predominantemente en la rodilla izquierda. Su temperatura máxima fue de 39,0°C, pero los demás signos vitales se encontraban dentro de los límites normales. El examen físico reveló conjuntivitis bilateral y erupción maculopapular que afectaba el tórax y la espalda. Los resultados de los estudios de laboratorio de rutina se muestran en tabla 1.
Tabla 1
Resultados de estudios de laboratorio realizados en sangre total, suero o plasma en la presentación de los Casos 1 y 3
| Prueba de laboratorio | Caso 1 | Caso 3 | Rango normal |
|---|---|---|---|
| Recuento de glóbulos blancos, 10 3 células/μL | 5.46 | 9.7 | 4.5–10.4 |
| Hemoglobina, g/dL | 12.8 | 11.7 | 12,0–15,5 |
| Recuento de plaquetas, 10 3 células/μL | 398 | 207 | 150–450 |
| Creatinina, mg/dL | 1 | 0.8 | 0,6–1,2 |
| Glucosa, mg/dL | 93 | 155 | 70–100 |
| Aspartato transaminasa, unidades/L | 54 | 46 | 10–40 |
| Alanina transaminasa, unidades/L | 43 | 31 | 7–56 |
| Virus de inmunodeficiencia humana | |||
| Pantalla de cuarta generación | no reactivo | no reactivo | no reactivo |
| RT-PCR cuantitativa | No detectado | No detectado | No detectado |
RT-PCR = reacción en cadena de la polimerasa de transcriptasa inversa. En el caso 2 no se realizaron pruebas de laboratorio de rutina.
Una muestra de suero, obtenida el noveno día de los síntomas (día 14 posoperatorio), se analizó para ZIKV, CHIKV y DENV utilizando el ensayo IC-ZCD. El ensayo IC-ZCD es una RT-PCR en tiempo real controlada internamente para la detección y diferenciación de ZIKV, CHIKV y DENV. El ensayo se realizó como se describe, con la inclusión de RNase P como control interno. Los detalles metodológicos completos se proporcionan en la Información complementaria . El suero dio positivo para ZIKV y CHIKV pero negativo para DENV RNA. Una segunda muestra de suero, recolectada el día 12 de los síntomas (día 17 postoperatorio), también dio positivo para ZIKV y CHIKV RNA. Después de la resolución de sus síntomas, el paciente fue dado de alta a su domicilio el día 27 del postoperatorio.
Caso 2.
A fines de febrero, una mujer de 43 años se presentó para pruebas de laboratorio ambulatorias con 3 días de fiebre, dolor de cabeza y mialgia difusa. Vivía en los Estados Unidos y había viajado a Ecuador 2 semanas antes del inicio de los síntomas para someterse a un tratamiento de reproducción asistida. En el momento de su visita, no presentaba angustia aguda y tenía una conjuntivitis bilateral leve. Negó erupción cutánea o artralgias. Su examen físico fue normal. No se realizaron pruebas de laboratorio de rutina.
Su suero dio positivo para ZIKV y CHIKV utilizando el ensayo IC-ZCD. Se obtuvo una segunda muestra 2 días después (en el quinto día de síntomas). Esto nuevamente dio positivo para ZIKV y CHIKV. Sin embargo, los valores de Ct en la segunda muestra fueron 4,09 ciclos más bajos para ZIKV (32,84 frente a 36,93) y 3,83 ciclos más bajos para CHIKV (31,91 frente a 35,74), en consonancia con un aumento de ∼10 veces en la viremia para cada virus. Una tercera muestra de suero, extraída 10 días después de la primera muestra (día 13 de la enfermedad), resultó positiva para ambos patógenos. La paciente decidió no someterse a un tratamiento de fertilidad planificado; sus síntomas se resolvieron en 7 días.
Caso 3.
En marzo, una mujer de 57 años con antecedentes médicos significativos solo de hipertiroidismo ingresó con síntomas neurológicos graves. Su enfermedad había comenzado 11 días antes con fiebre, dolor de cabeza y dolor lumbar. Cinco días después, desarrolló parestesias en manos, pies y cara, y sus síntomas neurológicos progresaron durante 2 días a tetraparesia y parálisis facial. En la presentación, se observó que el paciente tenía pérdida de los reflejos tendinosos profundos y se hizo un diagnóstico de GBS. Fue ingresada en la unidad de cuidados intensivos para recibir tratamiento. La electromiografía confirmó el diagnóstico de SGB. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en tabla 1.
El tercer día de hospitalización, el suero y el líquido cefalorraquídeo (LCR) se enviaron al laboratorio para su análisis mediante el ensayo IC-ZCD. Tanto el suero como el LCR dieron positivo para ZIKV y CHIKV y negativo para DENV. El LCR estaba limpio con un recuento de glóbulos blancos de 3/μL (67 % de neutrófilos y 33 % de linfocitos), proteína de 120,2 mg/dL y glucosa de 57,1 mg/dL. Para obtener resultados adicionales de pruebas de LCR, consulte Información complementaria . Las muestras de suero y orina obtenidas en los días 1 y 2 del hospital (cuatro muestras adicionales) se analizaron retrospectivamente. Una muestra de suero y ambas muestras de orina dieron positivo para ZIKV; todas las muestras dieron positivo para CHIKV pero negativo para DENV. El paciente fue tratado con plasmaféresis. Sus síntomas mejoraron y fue dada de alta a su casa el día 10 del hospital.
Conclusiones
Reportamos tres casos de coinfección ZIKV-CHIKV detectados en un lapso de 2 meses en el Hospital Luis Vernaza en Guayaquil, Ecuador. Estos casos probablemente se debieron a infecciones transmitidas por mosquitos con ambos virus, ya que ninguno de nuestros pacientes tenía otros posibles modos de infección, como la recepción de productos sanguíneos. A pesar de la cocirculación de estos virus en todo el hemisferio occidental tropical, hasta la fecha se han descrito pocos casos confirmados de coinfección por ZIKV en la literatura. Clínicamente, las coinfecciones reportadas no pudieron diferenciarse de las monoinfecciones causadas por ZIKV, CHIKV y/o DENV. En este sentido, nuestros hallazgos son consistentes con los casos publicados y resaltan la utilidad de un diagnóstico múltiplex para estos virus.
La confirmación de las coinfecciones ZIKV-CHIKV en esta serie se basó en el uso del ensayo IC-ZCD, que es un ensayo previamente validado que detecta y diferencia ZIKV, CHIKV y DENV en muestras clínicas. A principios de 2016, ZIKV, CHIKV y DENV circulaban en Guayaquil, que se encuentra en la provincia costera de Guayas en Ecuador y tiene un clima tropical. Durante el tiempo que se detectaron estos casos, se detectaron infecciones por cada virus en el Hospital Luis Vernaza, incluyendo monoinfecciones por ZIKV ( N =3) y CHIKV ( N=8). Para garantizar la precisión de la interpretación del ensayo IC-ZCD, también se creó un archivo de compensación de color. Esto eliminó la diafonía entre canales, incluso cuando el ensayo se probó con estándares cuantificados en concentraciones ∼1000 veces más altas que las concentraciones observadas en las muestras clínicas de estos tres pacientes (consulte la Información complementaria ).
Los pacientes de nuestra serie tenían viremia ZIKV prolongada, con ARN detectable en suero hasta al menos el día 12 después del inicio de los síntomas. Esto incluye el Caso 2, que desarrolló una enfermedad relativamente leve a pesar de la coinfección ZIKV-CHIKV. Estos datos son consistentes con informes recientes de viremia prolongada en dos viajeros que regresaban, incluida una mujer embarazada a la que se le detectó ARN del ZIKV en muestras de suero recolectadas con 5 semanas de diferencia. Dichos casos, todos de las Américas, difieren de los datos informados después de los brotes en la isla de Yap y en la Polinesia Francesa, donde la mayoría de las muestras positivas para el ARN del ZIKV se recolectaron el día 5 de la enfermedad o antes. El hallazgo de viremia prolongada por ZIKV puede ser importante para la transmisión del virus, dado el nivel relativamente bajo de viremia detectado en la mayoría de los casos.
Los casos presentados aquí demuestran aspectos interesantes adicionales de las coinfecciones ZIKV-CHIKV. El caso 1 desarrolló fiebre 5 días después de la admisión para un procedimiento ortopédico y 9 días después del inicio de los síntomas, se le diagnosticó una coinfección ZIKV-CHIKV. Este caso demuestra que las infecciones agudas por arbovirus pueden presentarse a la atención después de la admisión al hospital y confundir el estudio con una causa de fiebre adquirida en el hospital. En el caso 3, se detectó ARN ZIKV en LCR, lo que rara vez se ha informado en casos de SGB. En particular, los hallazgos en el Caso 3 difieren de los informes de detección de ZIKV en casos de GBS asociados con monoinfección por ZIKV en la Polinesia Francesa. En esa serie, 0/41 pacientes fueron positivos para ZIKV RNA en LCR.
En conclusión, los casos presentados aquí demuestran la variada presentación clínica de las coinfecciones ZIKV-CHIKV, así como la importancia de las pruebas arbovirales multiplexadas para una vigilancia epidemiológica precisa y el diseño e interpretación de futuros ensayos clínicos.